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城乡居民大病保险:是痛点更是难点

2020-01-21 08:31:03 分类:重疾险    

  文/杨楠

  7月22日,李克强总理主持召开国务院常务会议,会议确定全面实施城乡居民大病保险,更好地守护困难群众生命健康。这一举措对于持续深化医改,瞄准群众因病致贫、因病返贫的“痛点”,全面开展城乡居民大病保险,守住社会保障底线,有重大意义。

  自2009年新医改启动以来,医疗保障作为民生保障制度的重要组成部分,全民医疗保险体系不断具体完善,保障水平也不断提高。在全民医保的热潮中,基本医疗保险制度已基本实现全覆盖,但是因患重大疾病返贫、致贫的现象屡见不鲜,高额的医疗费用让原本入不敷出的家庭陷入困境。为进一步解决群众的实际困难,让人人都享有大病保障,让每个家庭都安居乐业,国家2012年8月30日正式公布了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》,将大病医保推向国家层面,升格为国家统一行动的重大举措。

  大病保险新政的出台无疑是给许多普通健康家庭带去了福音,给身患重病者的家属看到了生存的希望。然而这一项好政策是否能够有效执行将会涉及到政府、商业保险机构、合同医院和参保人四个方面。要真正切实落实政策,也并非易事,还需要多方面共同努力。

  首先政府要加大监督力度,充分发挥监督作用。受地区经济发展速度不一影响,目前国家在大病医保基金的筹资方面并没有统一的标准。国家应该将全国各地方经济发展情况和医保报销情况进行统计并且划分等级,规定出最低的筹资标准,各地方政府再根据自身实际情况适当合理调整,这样就形成了宏观监督范围,同时又能够满足地方的自主性要求。

  政府在监督商业保险机构和合同医院的同时,也要促进行业间的相互监督,同时也要把社会监督联系起来,这样才有助于有效控制准入条件,并且强化医疗收费服务方面的规范。

  其次,作为商业保险机构,要充分发挥专业优势。其实商业保险机构在风险测算、保险精算、理赔网点以及管理人员的工作经验上来说是非常丰富和专业的,可以充分利用这一点,由商业保险机构负责管理医保。这样可以节省部分管理费用开支,并且可以提高机构管理效率。

  商业保险机构可以通过协商申请在合同医院设立专门的部门协同监管医院医疗服务行为以及医疗收费行为,同时进行医保咨询解答等服务,这不仅会为参保者解决疑惑,还可以以优质服务打响保险机构的服务品牌。

  第三,建议医院开辟大病医疗绿色通道。对患重大病者,开辟专门的绿色通道,实行先治疗后付费的福利政策,通过专门的途径保障了大病患者得到及时有效的治疗,也使大病医保手续问题可以得到高效快捷的解决。不仅如此,医院还应该对大病患者进行高质量的护理和治疗,配以更加专业的护理医疗团队,从而使大病患者能够及时准确地接受治疗,在保证治疗效果的同时,尽可能地提高医疗效率,节省医疗资源的消耗,这样最终也可以节省一笔巨额的医疗费用的开销。

  此外,对患者方面的约束是大病医保设计中需要完善的地方。目前大家对如何改革医院和药品定价讨论比较多,认为患者是医疗体系中的弱势群体,但事实上,患者行为也是需要进一步约束的。在医保报销比例比较高的情况下,会弱化病人对医疗费用的敏感度,这会加大昂贵药品以及治疗方案的需求,无意中就容易出现“不要最好只要最贵”的问题。那么医疗费用越高,报销比例也越高,这无疑会加大医保支出幅度,造成大病医保资金压力。要解决这个问题,一方面需要做好宣传工作,鼓励患者及家属理性治疗,同时也应该精细化保险报销规则缓解这一矛盾。

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